Esse texto servirá para demonstrar o direito que os consumidores possuem ao contratar serviços de operadoras de saúde, bem como o entendimento de nossas leis e tribunais em se tratando da recusa desses atendimentos.

Introdução:

Nos dias atuais se tornou normal para uma grande parcela de pacientes/consumidores contratar os serviços de saúde e virem a ser surpreendidos com a recusa das operadoras em cobrir determinados serviços que foram previamente garantidos antes da contratação.

Neste texto iremos demonstrar como o paciente/consumidor deve proceder para vir a ter seus direitos resguardados, analisando casos práticos para servirem como exemplo aos leitores.

Como proceder:

É comum nos dias atuais os consumidores se depararem com a recusa das operadoras de saúde em prestar determinados serviços garantidos em contrato, mesmo previamente explicitado que a operadora cobrirá aquele determinado serviço.

Como exemplo, citaremos o caso de uma paciente com câncer na mama esquerda, onde a operadora possui cobertura para tal enfermidade, mas se recusou a fornecer medicamentos e determinados exames, pois informavam que o contrato não cobria esses serviços.

Se torna essencial o consumidor ter em mãos o contrato demonstrando a cobertura da enfermidade enfrentada pelo paciente/consumidor, bem como a recusa da operadora de saúde, no intuito de demonstrar ao judiciário que o paciente/consumidor tentou buscar seus direitos pelas vias administrativas sem lograr êxito.

A consulta sobre as coberturas das operadoras de saúde pode ser realizada através do Código TUSS, tanto a operadora de saúde quanto o médico que atende o paciente/consumidor podem fornecer este código para consultar a cobertura ofertada pelas operadoras.

Neste caso, o entendimento de nossos tribunais se baseou nas Súmulas 211 e 340 do Superior Tribunal de Justiça, que nos esclarece, segundo a ordem apresentada, que cabe ao médico responsável pelo paciente/consumidor a escolha da técnica e do material utilizado para o procedimento cirúrgico, bem como é abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios necessários para se chegar à cura do paciente/consumidor.

Com isso, se a operadora de saúde cobre determinada enfermidade, como no caso apresentado o câncer de mama, deverá também custear todos os meios necessários para se chegar à cura do paciente, isso inclui medicamentos, procedimentos, exames e qualquer indicação médica fundamentada através de um laudo, pois se cobre a enfermidade deverá cobrir todos os meios para se chegar à cura.

Conclusão:

Em suma, o paciente/consumidor em primeiro momento ao receber o laudo médico constatando determinada enfermidade, deverá consultar através do código TUSS se sua operadora de saúde possui cobertura para esta enfermidade. Ao constatar sua cobertura deverá requerer a prestação dos serviços indicados pelo médico através da própria operadora de saúde, e em caso de recusa poderá busca auxílio com um profissional da área jurídica especializada.

Assim sendo, caso a operadora de saúde se recuse em prestar seu serviço conforme contratada, poderá o paciente/consumidor ingressar com a demanda judicial pertinente para que o judiciário venha a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário ao paciente/consumidor.

Lembrando que cada caso é um caso, deverá o paciente/consumidor buscar auxílio de um profissional especializado para consultar sobre seus direitos, pois cada paciente/consumidor possui suas particularidades, mas em suma, o direito é o mesmo para todos!